AUTORISATION DE CONDUITE

Je soussigné M./Mme (Nom, prénom et qualité de l’autorité territoriale ou de son représentant) : 

De la collectivité ou l’établissement (Nom, coordonnées)

Atteste que M./Mme (Nom, prénom, fonction du conducteur) 

 A effectué une visite médicale de moins de deux ans auprès de la médecine du travail avec avis favorable à la conduite ;

 Est titulaire (choisir parmi la liste suivante le type de formation reçu par le conducteur) :
•	D’un CACES (lister les différents CACES, date de délivrance, l’organisme testeur certifié) 
•	D’une formation effectuée par un organisme de formation spécialisé (date de délivrance, coordonnées de l’organisme) 
•	D’une formation effectuée par une personne compétente de la collectivité (date de délivrance, nom du formateur)

 A reçu une information sur les consignes générales et particulières sur les conditions d’utilisation des engins et véhicules par l’autorité territoriale, son représentant ou le personnel d’encadrement.

En foi de quoi, j’autorise M./Mme (Nom, Prénom, fonction du conducteur)

à conduire les véhicules ou engins suivants dans le cadre de son activité professionnelle :
•	.
•	.
•	.

Autorisation de conduite délivrée le :

L’autorité territoriale
(cachet et signature)

Date limite de validité (à renouveler tous les 2 ans, après chaque visite médicale périodique) : 

(Selon arrêté du 02/12/98, l’autorisation de conduite est obligatoire pour la conduite des équipements suivants : grues à tour, grues mobiles, grues auxiliaires de chargement de véhicules, chariots automoteurs de manutention à conducteur porté, plates-formes élévatrices mobiles de personnes, engins de chantier télécommandés ou à conducteur porté)