AUTORISATION DE CONDUITE

MAIRIE / ETABLISSEMENT PUBLIC :

Je, soussigné (1)

……………………………………………………………………………………………………………

Certifie que 
M. (2) …………………………………………………………………………………………………….
satisfait aux conditions d’aptitude à la conduite en toute sécurité, précisées par la règlementation en vigueur, du ou des véhicules concernés.
Qu’il a reçu une information sur les consignes générales et particulières sur les conditions d’utilisation des engins et véhicules par l’autorité territoriale, son représentant ou le personnel d’encadrement.

Dans ce cadre, il m’a présenté : 

•	Le certificat de formation de l’organisme spécialisé qui lui a été délivré :
le……………….. par ………………………………………………………………………….

•	Le permis (3) de conduire de catégorie …………………. Délivré :
le ……………… par la préfecture de ………………………………………………………...

 L’aptitude médicale au poste de travail de conduite d’engin a été vérifiée par le Docteur ……………………………………., médecin de prévention, le …………………………

 L’entretien médico-professionnel a été effectué par M. Mme………………….., infirmier(e) du service de médecine professionnelle et préventive le ……………….

En foi de quoi, j’autorise M……………………………………………… à conduire les véhicules ou engins suivants dans le cadre de son activité professionnelle :
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Délivré le :

L’autorité territoriale
(cachet et signature)

(1)	Nom, prénom et qualité de l’autorité territoriale ou de son représentant 
(2)	Nom, prénom et fonction du conducteur
(3)	Uniquement pour les véhicules immatriculés