Entête collectivité

	Pour la consultation auprès d’un médecin agréé

	Docteur ____________
	Adresse
	Code postal et ville

Docteur,

Conformément à l’article 57 4° bis de l’article 57 de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984, je vous adresse l’agent ____________ afin que vous puissiez vous prononcer sur une prolongation éventuelle à temps partiel thérapeutique.

Pour votre information, l’agent ______________ a été placé à temps partiel thérapeutique pour une première période du ../../…. au ../../…. à ______ % (préciser la quotité de temps de travail).  

Madame/Monsieur ____________ sera en possession de sa fiche de poste, des éléments médicaux et du certificat médical établi par le médecin (généraliste ou spécialiste) afin que vous puissiez vous prononcer.

Je vous invite à m’adresser la facture de cette consultation accompagnée d’un RIB.

									Le Maire/le Président
									Cachet et signature

PJ : fiche de poste et éléments médicaux fournis par l’agent