PLAN DE PRÉVENTION		
	Art R.4512-2 à 12  du Code du Travail		
	Décret n° 92-158 du 20 février 1992		
	Opérations effectuées dans un établissement par une entreprise extérieure		
				
Collectivité/Etablissement Utilisateur (EU)	Entreprise Intervenante (EI)	
Raison sociale :	Raison sociale :	
Adresse : 	Adresse : 	
 	 	
Responsable de l'opération : 	Responsable de l'opération : 	
 	Chef de chantier : 	
Tel :				Fax :	Tel :				Fax :	
Entreprises sous-traitantes de l'entreprise intervenante	
Raison sociale : 	
Adresse : 	
Responsable de l'opération : 						Type des travaux :	
Date d'arrivée et de départ : 						Effectif : 	
				
Descriptif de l'intervention	
Lieu : 	
Adresse : 	
Nature :	
Lieux concernés : 	
Date de début et de fin de l'intervention :	
Horaires de travail : 	
Effectif :							Volume horaire annuel :	

Participants et documentation remise lors de l'inspection préalable commune	

Date de l’inspection commune des lieux d’intervention : 

Lieux visités : 	
Participants : 
	   Documents remis :
•	Plans du site et du secteur,
•	Consignes incendies,
•	Procédure d'évacuation,
•	Procédure de permis de feu (le cas échéant),
•	Règlement intérieur d'hygiène et de sécurité,
•	Autre : 	
Définition des phases d'activités, des risques et des moyens de prévention correspondants	
Phase	Nature des risques	Mesures de prévention	Responsable de la mise en œuvre (EU/EE)	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

En cas d'urgence	
Poste fixe : pompiers = 18      		 police = 17			Portable : 112	
Prévenir les responsables du chantier de l'entreprise intervenante et de la collectivité (voir coordonnées en première page)	

Consignes générales	

Consignes générale pour le chantier : 
•	port des E.P.I. de façon permanente : lunettes, gants, chaussures, vêtements de travail,
•	Interdiction de manger et de fumer sur le chantier,
•	Application du règlement intérieur.

Règles de stationnement :

Règle de circulation :

Installations et locaux à l'usage des salariés :
 
Lieux interdits :

Prêt de matériel	
Définition des conditions :	

Poste soumis à surveillance médicale particulière	

 	 	 	 	

NOTA : le donneur d'ordre assure la coordination des travaux, des mesures de prévention qu'il prend et de celles que prennent les entreprises extérieures. L'autorité territoriale vérifie que le responsable de l'entreprise extérieure donne à son personnel les instructions définies par le plan de prévention, rappelle au responsable qu'il doit mettre à disposition de son personnel les équipements adaptés et qu'il doit leur faire connaître les consignes particulières liées à leur emploi. La commande est attribuée sous réserve de respecter les consignes énoncées. 	

Accord des entreprises concernées	
Nom du représentant EU : 	Nom du représentant EI : 	
Date : 			Signature :	Date : 			Signature :