Ce document a été établi pour l’opération citée ci-dessous et après visite des lieux d’intervention et échange des informations nécessaires avec l’entreprise extérieure.	
Ce document fixe les conditions d’intervention du personnel d’une entreprise extérieure dans notre établissement, conformément à l’article R 237-1 du code du travail et de l’arrêté du 26 avril 1996.	
En cas de refus de la part de l’entreprise extérieure de fournir les renseignements nécessaires à son établissement, nous nous réservons le droit de refuser l’accès au site.	

	Entreprise d’accueil	Entreprise Extérieure	
       Raison sociale :
     
       Adresse :
   Téléphone :
             Fax :
Représentant :	

Nature et lieu de l’opération

 Livraison de «                » sur le site de ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………	 Livraison
 Intervention
	 Ponctuelle
 Répétitive	

Marchandises	Nature :						Tonnage :
Conditionnement :
Contraintes de manutention :	
Matériel mis en œuvre	Type de véhicule :				PTAC :
Equipements :	

Modalités d’accès

(Voir annexe)	Accès :	 libre – vitesse limitée à 20 km/h	Stationnement : Parking
Lieu de chargement ou déchargement : A préciser auprès du destinataire
Horaires : 8H00 -12H30/14H00 -17H00	
Plan du site joint
(Voir annexe)	 Zones de déchargement
 Zones de stationnement
 Zones fumeurs	 Réfectoire
 Locaux sanitaires

HORAIRES DE LIVRAISON
8H00-12H30/14H00-17H00
En dehors de ces horaires, aucun déchargement ne sera accepté.

•	TRANSPORT DE MARCHANDISES DANGEREUSES

(PRECAutions et Aménagement particuliers)
	Equipement de sécurité
(Le véhicule doit être adapté au transport demandé)	
	•	2 plaques orange
•	1 cale
•	2 signaux d’avertissement autoporteurs
•	1 baudrier ou vêtement fluorescent
•	1 lampe de poche sans surface métallique extérieure
•	1 extincteur de 2 kg de type ABC (en cours de validité)
•	1 extincteur de 6 kg de type ABC (en cours de validité)
•	Lunette ou visière de protection faciale
•	Gants plastique ou caoutchouc
•	Bottes plastique ou caoutchoucs
•	Tablier de protection
•	Bouteille d’eau ou rince-œil rempli
•	Appareil respiratoire approprié (ABEK1)
	
	Attestation ADR de formation du chauffeur en cours de validité (APTH)	
	Classe 2	□ Colis		
	Classe 3	□ Colis	□ Citerne	
	Classe 5.1	□ Colis		
	Classe 8	□ Colis	□ Citerne	
	Classe 9	□ Colis	□ Citerne	
	EN CAS D’ACCIDENT OU D’INCIDENT, SUIVRE LES CONSIGNES DE SECURITE POUR LE TRANSPORT JOINTES AVEC LES MARCHANDISES	
	□ Autres	

	

En cas …	D’incendie, stopper l'intervention ou le déchargement, donner l’alerte, et combattre le feu avec les moyens à disposition si vous avez l'habilitation.
D'accident, prévenir ou faire prévenir le personnel de la collectivité.
D'évacuation, suivre les consignes du personnel de l'établissement et se rendre au point de rassemblement, situé au fond du parking. 
De déversement accidentel, prévenir immédiatement un responsable de la collectivité. Si possible, utiliser les produits absorbants à disposition.	

Consignes générales de sécurité	•	Porter les Equipements de Protection Individuelle adaptés à votre intervention. 

•	Respecter la signalisation et le code de la route (vitesse limitée à 20 km/h).
•	Priorité aux piétons et aux chariots élévateurs.
•	Ne pas pénétrer dans les bureaux ou ateliers sans être accompagné par une personne de l’établissement. 
•	Ne pas fumer dans l’enceinte de l’établissement, sauf zones autorisées.  	
Avant l’opération	•	Le chauffeur doit confirmer l’immobilité définitive de son véhicule,
•	Effectuer toute marche arrière lentement après s’être assuré qu’il n’y a ni engin, ni obstacle, ni individu derrière.
•	S’assurer du bon positionnement du véhicule par rapport au quai, à la benne.
•	Garez-vous en marche arrière, arrêter le moteur, levier de vitesse au point mort, frein de parking serré. 	
Pendant l’opération	•	Assister au chargement ou déchargement, et vérifier la nature, l’état, les quantités des marchandises manœuvrées.
•	S’assurer qu’aucun signe de fuites n’apparaît sur les récipients de produits dangereux.
•	Se conformer aux prescriptions figurant sur les étiquettes des récipients des produits dangereux ou sur les consignes de sécurité.
  
•	Ne pas utiliser de chariot élévateur ni le matériel de la collectivité.
•	Ne pas procéder à des réparations sur le véhicule.	
Après l’opération	•	Redistribuer le chargement du véhicule afin de maintenir l’équilibre de celui-ci.
•	Pour une opération à quai, attendre l’accord du chargeur et le relevage du quai niveleur avant d’avancer et dégager complètement la zone avant de redescendre du véhicule pour fermer les portes 
•	Quitter le poste de chargement lentement, en vérifiant la présence éventuelle d’autres véhicules dans la zone.	
Avant de quitter le site	•	S’assurer que tous les documents ont été remplis ou vous ont été remis.	

Fait à                        , le 29 janvier 2024	Fait à :                                 le :	
Pour l’Entreprise d’accueil
 (nom, signature, tampon société)

	Pour l’entreprise extérieure 
(nom, signature, tampon société)	

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