RECHUTE CITIS-MALADIE PROFESSIONNELLE
Agents titulaires ou stagiaires affiliés à la CNRACL
Temps de travail ≥ à 28 heures par semaine

ARRETE
D’IMPUTABILITE AU SERVICE D’UNE RECHUTE
Consécutive à une maladie professionnelle
ET DE MISE EN CONGE POUR INVALIDITE TEMPORAIRE IMPUTABLE AU SERVICE
DE M ………………..…….………………….
GRADE ……………..……..…………………..

Les mentions en italiques constituent des commentaires destinés à faciliter la rédaction de l’arrêté. Ils doivent être supprimés de l’arrêté définitif.

Le Maire (ou le Président) de ...................................................,
Vu le code général des collectivités territoriales,
Vu le Code général de la fonction publique
Vu le décret n° 87-602 du 30 juillet 1987 modifié, pris pour l’application de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la Fonction Publique Territoriale et relatif à l’organisation des conseils médicaux, aux conditions d’aptitude physique et au régime des congés de maladie des fonctionnaires territoriaux,
 (Si agent titulaire à temps non complet) Vu le décret n° 91-298 du 20 mars 1991 modifié, portant dispositions statutaires applicables aux fonctionnaires territoriaux nommés dans des emplois permanents à temps non complet,
(Si agent stagiaire) Vu le décret n° 92-1194 du 4 novembre 1992 modifié, fixant les dispositions communes applicables aux fonctionnaires stagiaires de la Fonction Publique Territoriale,
Vu l’arrêté n°……….en date du……reconnaissant imputable au service la maladie professionnelle en date du………………concernant M………………………………………………….. et plaçant M.……………………en congé pour invalidité temporaire imputable au service du …………. au ………………..
Vu le certificat médical final de la maladie professionnelle en date du ……………… délivré par le Docteur…………… avec 
 possibilité de rechute ultérieure le ………………………………
 consolidation avec séquelles le ……………………………………..

Vu le certificat médical de rechute lié à la maladie professionnelle en date du ……………… délivré par le Docteur… ………………prescrivant à M.…………………………...
-  un arrêt de travail  du ………………………………au ……………………………………..
-  des soins du ………………………………au ……………………………………..

Vu la déclaration de l’agent en date du ………. pour la reconnaissance de la rechute comprenant :
-	Le formulaire de déclaration de maladie professionnelle, reçu le ……………………….., précisant les circonstances de la maladie, 
-	Le certificat médical de rechute du…………..  indiquant la nature et le siège des lésions survenue le …………….. (date de 1ère constatation médicale)
Vu l’avis du médecin de prévention concernant la rechute en date du ………… 

ARRETE
Article 1 : M .............................., né(e) (nom de jeune fille) …………………….. le ....................... à ………………….., numéro S.S. : ……………………….., (grade) .............................................., est reconnu victime d’une rechute le……………….liée à la maladie professionnelle en date du ………………………….. (date de 1ère constatation médicale), imputable au service.

Article 2 : M…………………………..est placé(e) en congé pour invalidité imputable au service du …………………………… au …………………………… inclus.

Article 3 : Pendant toute la durée du congé, M ………………………….…… percevra l’intégralité de son traitement correspondant à l’Indice Brut : …………, Indice Majoré : ………….. et des avantages familiaux. La NBI sera maintenue dans les mêmes proportions que le traitement.

Article 4 : La collectivité prendra en charge le remboursement des honoraires médicaux et des frais directement entrainés par la maladie professionnelle.

Article 5 : Le Secrétaire Général (ou le Directeur Général) est chargé de l’exécution du présent arrêté qui sera : 
- Notifié à l’intéressé(e).
Ampliation adressée au : 
- Président du Centre de Gestion, 
- Comptable de la collectivité.
Fait à .................................... le ....................................
Le Maire (ou le Président)
(Nom et prénom du signataire)
Le Maire (ou le Président),	
 Certifie sous sa responsabilité le caractère exécutoire de cet acte.	
 Informe que le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir devant le Tribunal Administratif de Nantes - 6, Allée de l'Ile Gloriette 44041 NANTES CEDEX - dans un délai de 2 mois à compter de la présente notification.
La juridiction administrative compétente peut également être saisie par l'application Télérecours citoyens accesible à partir du site www.telerecours.fr
	
Notifié le ...................................	
Signature de l'intéressé(e) :