IMPUTABILITE ACCIDENT SERVICE OU TRAJET (sans arrêt de travail)
Agents titulaires ou stagiaires affiliés à la CNRACL
Temps de travail ≥ à 28 heures par semaine

ARRETE
D’IMPUTABILITE AU SERVICE
Consécutif à un accident de service ou un accident de trajet
DE M ………………..…….………………….
GRADE ……………..……..…………………..

Les mentions en italiques constituent des commentaires destinés à faciliter la rédaction de l’arrêté. Ils doivent être supprimés de l’arrêté définitif.

Le Maire (ou le Président) de ...................................................,
Vu le code général des collectivités territoriales,
Vu le Code général de la fonction publique
Vu le décret n° 87-602 du 30 juillet 1987 modifié, pris pour l’application de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la Fonction Publique Territoriale et relatif à l’organisation des conseils médicaux, aux conditions d’aptitude physique et au régime des congés de maladie des fonctionnaires territoriaux,
 (Si agent titulaire à temps non complet) Vu le décret n° 91-298 du 20 mars 1991 modifié, portant dispositions statutaires applicables aux fonctionnaires territoriaux nommés dans des emplois permanents à temps non complet,
(Si agent stagiaire) Vu le décret n° 92-1194 du 4 novembre 1992 modifié, fixant les dispositions communes applicables aux fonctionnaires stagiaires de la Fonction Publique Territoriale,
Vu la déclaration de l’agent en date du ………….. comprenant :
-	le formulaire de déclaration ………………………. (d’accident de service, d’accident de trajet), reçu le ……………, précisant les circonstances de l’accident, 
-	le certificat médical initial indiquant la nature et le siège des lésions survenue le …………… (date 1ère constatation médicale) et prescrivant des soins sans arrêt de travail pour une durée de ……………………… à compter du ………………………………,
 (le cas échéant) Vu les résultats de l’enquête administrative,
(le cas échéant) Vu l’expertise du médecin agréé en date du ……,
(le cas échéant) Vu l'avis (favorable ou défavorable) du conseil médical en date du ………………….. sur l'imputabilité au service de …………..(l'accident de service, de trajet) survenu le………………… considérant …………………..(reprendre la motivation de l’avis) (1)

ARRETE

Article 1 : L’accident ………….. (de service, de trajet) survenu à M .............................., né(e) (nom de jeune fille) …………………….. le ....................... à ………………….., numéro S.S. : ……………………….., (grade) .............................................., est reconnu imputable au service à compter du ……………..

Article 2 : La collectivité prendra en charge le remboursement des honoraires médicaux et des frais directement entrainés par …………………….…………..(l'accident de service, de trajet)

Article 3 : Le Secrétaire Général (ou le Directeur Général) est chargé de l’exécution du présent arrêté qui sera : 
- Notifié à l’intéressé(e).
Ampliation adressée au : 
- Président du Centre de Gestion, 
- Comptable de la collectivité.
Fait à .................................... le ....................................
Le Maire (ou le Président)
(Nom et prénom du signataire)
Le Maire (ou le Président),	
 Certifie sous sa responsabilité le caractère exécutoire de cet acte.	
 Informe que le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir devant le Tribunal Administratif de Nantes - 6, Allée de l'Ile Gloriette 44041 NANTES CEDEX - dans un délai de 2 mois à compter de la présente notification.
La juridiction administrative compétente peut également être saisie par l'application Télérecours citoyens accessible à partir du site www.telerecours.fr
	
Notifié le ...................................	
Signature de l'intéressé(e) :	

(1)	Le Conseil médical est consulté :
-Lorsqu’une faute personnelle ou toute autre circonstance particulière est potentiellement de nature à détacher l’accident du service

-Lorsqu’un fait personnel du fonctionnaire ou toute autre circonstance particulière étrangère notamment aux nécessités de la vie courante est potentiellement de nature à détacher l’accident de trajet du service