MODELE DE Demande d'OUVERTURE et de première alimentation
d'un compte épargne-temps

Décret n° 2004-878 du 26 août 2004 modifié 
Délibération en date du …….. déterminant les règles d’ouverture, de fonctionnement, de gestion et de fermeture du compte épargne-temps ainsi que les modalités de son utilisation par les agents de ……… (collectivité ou établissement)

A transmettre au service gestionnaire

Je soussigné(e),
Nom : 	
Prénom : 	
Service : 	
Statut : titulaire  non-titulaire
Grade (ou emploi) : 	
Quotité de travail :  Temps complet  Autre : __________

–	Demande l'ouverture d'un compte épargne-temps dans les conditions fixées par Décret n° 2004 878 du 26 août 2004 modifié et la délibération précitée en date du ………..……

–	Demande un premier versement sur mon compte épargne-temps _____ de jours dont :

-	_____ jours de congés annuels (maximum : 5 jours auxquels peuvent s'ajouter un ou deux jours de fractionnement) ;

-	_____ jours ARTT (maximum : _____ à indiquer par la collectivité ou l’établissement en fonction du cycle hebdomadaire de travail) ; 

-	_____ jours de repos compensateurs (maximum : _____ à indiquer par la collectivité ou l’établissement en fonction du contenu de la délibération).

Décision de l'autorité administrative : OUI  NON

Motifs (en cas de refus) : 

Fait à ____________________, le _______________  
	Signature de l'autorité administrative

Fait à ____________________, le _______________  
	Signature de l'agent