MODELE DE DEMANDE D’UTILISATION DU COMPTE EPARGNE TEMPS 
Exercice du droit d’option pour l’utilisation du compte épargne temps 
Décret n° 2004-878 du 26 août 2004 modifié

Délibération en date du 		 déterminant les règles d’ouverture, de fonctionnement, de gestion et de fermeture du Compte Epargne Temps ainsi que les modalités de son utilisation par les agents de …… (collectivité ou établissement) 

 A transmettre au service Ressources Humaines avant le …

1)	Date de la demande : . ________________

2)	Je soussigné(e), 

Nom : _____________________________	Prénom : __________________________

Service : _____________________________	Statut : ___________________________

Grade : _____________________________	Catégorie : ________________________

Quotité de travail : ___________________ Temps complet ____________________ Temps partiel

Souhaite utiliser les jours épargnés sur mon CET de manière suivante (si la délibération le prévoit) : 

- …… jours seront utilisés sur la période du ... au ... . Ces jours seront supprimés de mon CET à la date de la demande,

- …… jours feront l’objet d’une indemnisation forfaitaire. Les 15 premiers jours du CET ne peuvent pas être indemnisés. Ces jours seront supprimés de mon CET à la date de la demande, 

-  …… jours seront versés au régime de retraite additionnelle de la fonction publique. Les 15 premiers jours du CET ne peuvent pas être versés au RAFP. Ces jours seront supprimés de mon CET à la date de la demande**, 

- …… jours seront maintenus sur le CET en vue d’une utilisation ultérieure sous forme de congés (60 jours au maximum) 

Fait à ………………………... Le, ……………………….…. 
Signature de l'agent

* Rayer la mention inutile
** Option disponible uniquement pour les fonctionnaires CNRACL